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La ponction lombaire

La ponction lombaire consiste à prélever un peu du liquide dans lequel baignent constamment le cerveau et la moelle épinière (le liquide céphalorachidien) au niveau de la colonne vertébrale lombaire, en vue de son examen. Les résultats obtenus contribueront à poser les diagnostics de maladies neurologiques.


Les ponctions lombaires (PL) sont réalisées principalement pour diagnostiquer une méningite (infection), une hémorragie méningée ou une encéphalite ainsi que dans le cadre de sclérose en plaques (SEP), de neuropathie, de compression médullaire, d’accidents vasculaires cérébraux, de cancer. Pour réaliser cet examen, on prélève un peu de liquide céphalorachidien (LCR) qui circule autour du cerveau et de la moelle épinière. Ce liquide est transparent et son volume est d’environ 150 cm3.

L’examen

L’examen est réalisé en milieu hospitalier. La personne est placée en position assise, légèrement penchée en avant. Souvent un oreiller est positionné sur son ventre afin de l’aider à faire le dos rond ce qui permet de bien dérouler les vertèbres lombaires. Quand la personne ne peut pas s’asseoir, elle se couchera sur le côté avec les jambes pliées en position de chien de fusil.

La ponction

Il est souvent proposé une anesthésie cutanée au niveau du point de ponction afin d’éviter les sursauts au moment de la piqûre. Le point de la ponction est situé précisément entre la 3e et 4e vertèbre lombaire (L3-L4) ou entre la 4e et la 5e vertèbre lombaire (L4-L5). Car, à ces niveaux, il n’y a plus de moelle épinière. Il est donc possible de prélever du LCR sans courir le risque de léser la moelle.

La ponction est réalisée à l’aide d’une aiguille longue de 7 à 10 cm.

Au moment de la ponction, le praticien note la pression (jugée sur l’écoulement du LCR) et l’aspect du liquide, ce qui lui fournit déjà de précieux renseignements pouvant orienter le diagnostic, comme un liquide sanglant pour une hémorragie méningée, ou encore un liquide purulent pour une méningite…

Cependant, le sang présent dans le liquide recueilli peut provenir soit du LCR signalant alors une hémorragie méningée, soit de la ponction elle-même par atteinte d’un petit vaisseau lors de la piqûre. Dans ce cas, très souvent, le liquide est sanglant au départ, puis s’éclaircit peu à peu. 

Ceci constitue un incident sans gravité.

Quelquefois, la ponction ne ramène pas de liquide. Cela se rencontre surtout chez les personnes âgées et arthrosiques. Cela est dû à un ligament vertébral postérieur calcifié empêchant le passage de l’aiguille. Il faut alors essayer de passer par un autre espace intervertébral, voire de pratiquer une ponction sous-occipitale.

Rarement se produit une lésion d’un filet nerveux. Mais de toute façon, il s’agit là encore d’un incident bénin.

Après l’examen

Après la réalisation d’une ponction lombaire, il est indispensable que la personne demeure couchée à plat, sans oreiller pendant plusieurs heures. Il est conseillé aussi de bien boire afin de favoriser la reconstitution du LCR. Des maux de tête violents et très invalidants peuvent parfois survenir. Ils sont liés à une fuite de LCR. Si les céphalées persistent, il faudra réaliser un blood patch, qui consiste à injecter un peu de sang du patient pour obturer la brèche faite par la ponction. Le soulagement est alors immédiat. 

Ce qu’il faut lire

  • Avant toute ponction lombaire, un fond d’œil (FO), voire parfois un scanner cérébral, doit être réalisé afin de s’assurer de l’absence d’hypertension intracrânienne qui est la seule contre-indication absolue à sa réalisation. Car alors le risque d’engagement (passage) du cervelet dans le trou occipital au niveau du crâne est grand et peut être dramatique.
  • Une fois la ponction réalisée, le médecin commence par regarder l’aspect macroscopique du liquide céphalorachidien : est-il clair, trouble, citrin, purulent, hémorragique ?
  • Puis il va étudier les différents dosages réalisés :
    - Protéines (protéinorachie) dont la normale est entre 0,20 et 0,50 g/l.
    - Glucose (glycorachie) à 0,50 g/l, soit la moitié de la valeur sanguine.
    - Chlore (chlorurorachie) : 6,30 à 7,60 g/l.
    - 5-HIA (5-hydroxy-indol-acétique) : 10 à 15 mg/l.
    - Moins de 5 cellules/mm3 dont une majorité de lymphocytes et quelques monocytes.
  • De plus, le LCR doit être stérile. La présence de bactéries ou de virus nécessite une étude du germe en cause et la réalisation d’un antibiogramme (s’il s’agit d’une bactérie).